viernes, 27 de mayo de 2016

¿Funciona la acupuntura o es solo un placebo milenario? #Plcbo.net #noticias


La acupuntura es una de las terapias alternativas a la medicina más respetadas, incluso entre cierta parte de los doctores que han pasado por la facultad. Si usted aborda a una persona cualquiera por la calle y le pregunta qué opina de la acupuntura, probablemente le dirá que está demostrado que funciona para algunas dolencias.

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© Liu Yang/Redlink/Corbis

Decenas de estudios individuales y diversos meta-análisis indican sin embargo de forma consistente y sistemática que clavar agujas en puntos del cuerpo dictados por la antigua tradición china para equilibrar la energía del chi no tiene ningún beneficio claro más allá del placebo. Es decir, que su único mecanismo curativo es la fe depositada por el paciente y el médico en el tratamiento.

El sistema público de salud del Reino Unido alerta de que no existe "evidencia científica clara sobre los beneficios de la acupuntura para la mayoría de las condiciones en las que se utiliza habitualmente", instruye a los pacientes en su página web dedicada a la acupuntura sobre los mecanismos del placebo y les subraya que "la existencia de algunas pruebas positivas no significa que la acupuntura funcione para esas condiciones".

Hay dos motivos fundamentales por los que la falta de evidencia sobre su eficacia no ha reducido su popularidad. En primer lugar, está la teatralidad y la atractiva historia de tradición milenaria que lleva asociadas. Ese aura de remedio exclusivo, de tratamiento casi secreto que la medicina oficial se niega a reconocer, potencia su efectividad como placebo, por lo que la evidencia anecdótica del tipo a-mi-me-funciona es mayor que en otras terapias alternativas.




En segundo lugar, es más difícil diseñar ensayos clínicos fiables para la acupuntura que para otras terapias. Un estudio riguroso debe establecer un grupo de control en el que los pacientes reciben un placebo, es decir, un tratamiento que es falso pero que el paciente cree efectivo. Con la acupuntura eso es complicado, porque es complejo hacer creer a un paciente que se le está clavando una aguja sin hacerlo.

Las complicaciones para poner a prueba la eficacia de la acupuntura se han solventado en parte gracias a agujas retráctiles, aunque los científicos coinciden en que no es un método perfecto.

El paciente puede notar la diferencia y, además, el naturópata no puede estar "cegado": Siempre sabe cuándo está aplicando el tratamiento verdadero y el falso, y por lo tanto puede variar consciente o inconscientemente su modo de aplicarlo, algo que es especialmente relevante a la hora evaluar la eficacia de una terapia de la que se sospecha que gran parte de sus efectos son psicológicos.

En la última década se han desarrollado innumerables ensayos sobre la acupuntura, especialmente aplicada a aliviar el dolor. Algunos ofrecen resultados positivos, marginalmente mejores que el grupo de control con placebo, mientras que otros no detectan ninguna utilidad.

Las revisiones sistemáticas de esos estudios, que tienen en cuenta la fiabilidad de cada uno de ellos y las limitaciones experimentales, concluyen en la mayoría de los casos que los supuestos efectos positivos son tan nimios que no tienen relevancia clínica. Llegaremos a esos estudios y revisiones más abajo. Antes, será útil repasar de forma breve la historia de la acupuntura para poder comprender el contexto actual.

¿CÓMO DE MILENARIA ES LA ACUPUNTURA?

La acupuntura es muy milenaria. Mucho más que el ibuprofeno. Los arqueólogos han desenterrado agujas con más de 2000 años de antigüedad (British Medical Journal). Eso no quiere decir que siempre haya sido una técnica popular en China. Durante cientos de años estuvo en declive, hasta convertirse en una práctica marginal.

La medicina herbal, con efectos más perceptibles y menos peligros -la esterilización de las agujas no es una práctica milenaria-, desplazó a las agujas. Tanto es así, que en 1822 el emperador Dao Guang prohibió la acupuntura en la Academia Médica Imperial (Journal of Integrative Medicine).

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En Europa, se comenzó a practicar la acupuntura en el siglo XIX. La revista científica The Lancet llegó a publicar un artículo positivo en 1836 (aquí). El desarrollo de la medicina moderna y la demonización de lo oriental derivada de las guerras del opio con los británicos impidió sin embargo que la cosa cuajara.

La acupuntura reapareció en el siglo XX, transformada y pulida para convertirse en un arma política en favor del nacionalismo del régimen de Pekín. La revolución comunista y la proclamación de la República Popular China en 1949 impulsaron la recuperación de la acupuntura, la medicina herbal y otras disciplinas antiguas. Algo así como recuperar en Europa la alquimia medieval para exaltar las bondades de la tradición nacional.

Mao Tse Tung quería acabar con las costumbres occidentales impuestas durante décadas. Esa fue una de las razones para rescatar del olvido la medicina antigua, aunque había otro factor importante para esa decisión. El Partido Comunista había prometido extender la sanidad pública a los millones de campesinos repartidos por el vasto territorio chino, y éso solo era posible recuperando técnicas baratas que pudieran aplicar curanderos locales sin formación médica.

Con el tiempo, Pekín se cansó de su aislamiento internacional y comenzó a abrirse a occidente. Su estrategia para poner en valor sus tradiciones nacionales tuvo su punto álgido en 1972, con la histórica visita a China de Richard Nixon. El régimen sabía que iba a estar en el foco de la atención mundial y quiso exprimir el acontecimiento.

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Con meses de antelación a la visita presidencial, un grupo de periodistas acompañaron en un viaje preparatorio a Henry Kissinger. Uno de ellos era James Reston, del New York Times, que sufrió una apendicitis durante el viaje.

Reston fue operado en un hospital chino con anestesia convencional -lidocaína y benzocaína, según él mismo detalló-, pero durante la segunda noche de ingreso un amable naturópata le pinchó unas agujas en el codo y otros puntos para aliviarle el dolor -él detalla que le sirvió para "distraer la atención de las molestias estomacales" y para "liberar gases"-.

Su artículo relatando la experiencia, disponible aquí, causó sensación en Estados Unidos. Entre otros motivos, porque la historia se distorsionó hasta el punto de que en la memoria colectiva quedó fijado que el periodista fue operado sin anestesia, solo con el poder de la acupuntura.

Este es uno de los puntos de inflexión para el regreso de la acupuntura a occidente. Cuando murió Reston, en 1995, su periódico le dedicó un obituario dedicado al hombre que "ayudó a abrir la puerta a la acupuntura".

El régimen de Pekín explotó durante los primeros años 70 la creencia de la técnica ancestral recién recuperada podía servir como anestesia y llegó a invitar a médicos estadounidenses a asistir a operaciones que resultaron ser fraudes. Los pacientes eran pinchados con agujas ante los ingenuos doctores occidentales, pero antes habían recibido potentes dosis de anestésicos locales. (Los médicos chinos les habían suministrado midazolam, droperidol y fentanyl, según reveló una investigación de la BBC en 2006).




¿PERO, FUNCIONA O NO FUNCIONA LA ACUPUNTURA?

Según se describe en documentos históricos con más de dos mil años de antigüedad, la acupuntura se basa en el principio de que el chi, una misteriosa energía universal, fluye a través del cuerpo gracias a unos canales llamados meridianos. Las enfermedades se producen cuando hay desequilibrios o bloqueos en esos canales energéticos. Pinchar con agujas, a más o menos profundidad y más o menos tiempo, ayuda a mantener una adecuada circulación del chi, según la tradición.

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Al llegar la acupuntura a occidente, por seguridad, los médicos decidieron someter esas afirmaciones a algún tipo de prueba, sobre todo antes de abrir el pecho a un paciente sin anestesia.

En menos de una década se habían producido decenas de ensayos clínicos, muchos de ellos positivos, lo que llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a publicar en 1979 un informe en el que daba luz verde para utilizar la acupuntura en más de 20 supuestos.

Bronquitis, miopía, cataratas, acidez gástrica, ciática, resfriado común, sinusitis, gingivitis, parálisis facial. Todo eso y mucho más parecía mejorar con el nuevo milagro médico que había descubierto occidente.

El apoyo de la OMS llevó a muchos doctores convencionales a recibir formación en medicina tradicional china e incorporar la acupuntura a su práctica médica.

Uno de los problemas de aquel informe estaba ya apuntado en el propio documento, que advierte: "Esta lista está basada en la experiencia clínica, y no necesariamente en investigaciones clínicas controladas". Traducción: Los pacientes de esas dolencias parecían mejorar cuando se les aplicaban agujas, pero nadie había hecho estudios clínicos para determinar si mejoraban únicamente por el efecto placebo.

En 2003, la OMS publicó una nueva revisión, aparentemente más fiable (Acupuntura: Revisión y análisis de informes sobre ensayos clínicos controlados), en la que daba cuenta de la mayoría de estudios elaborados hasta 1998 y daba su apoyo a la acupuntura para 28 supuestos.

De nuevo, ese documento suscitó críticas entre los científicos. Los argumentos en su contra fueron dos: la OMS aceptó prácticamente todos los estudios existentes hasta entonces, aunque algunos de ellos solo involucraban a un puñado de pacientes y la gran mayoría no tenían grupo de control con acupuntura "falsa", es decir, continuaban sin discriminar si las agujas eran efectivas o los resultados se debían al efecto placebo. La otra objeción fue la enorme cantidad de exámenes desarrollados en China que se tuvieron en cuenta.

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El Pekín de los años 80 y 90 no era un buen lugar para publicar estudios que contradijeran la corriente oficial. De hecho, ese tipo de estudios no existían en China. En los ensayos orientales, la acupuntura siempre resultaba efectiva, incluso para dolencias que no habían superado los test en otras partes del mundo.

Eso, sumado a la tradición de fraudes de las décadas anteriores, hacía que la mitad de la evidencia que utilizó la OMS fuera, como mínimo, dudosa.

(El llamado "sesgo de publicación" da cuenta de por qué los estudios contrarios a la corriente mayoritaria no se llegan a redactar o bien quedan guardados en un cajón. Se trata de un factor esencial a tener en cuenta en los meta-análisis científicos rigurosos y es exactamente lo que ocurría en China en aquella época).

LA PRUEBA DEFINITIVA: ACUPUNTURA VS. PLACEBO

Ante las dudas que persistían tras varias décadas de estudios poco convincentes, Alemania dedicó más de siete millones de euros a partir de 2001 a elaborar estudios fiables sobre la eficacia de la acupuntura en las dolencias en las que parecía más efectiva (estudio, estudio, entre otros). Lo hicieron porque las compañías privadas no querían pagar tratamientos falsos y para evaluar si era rentable incorporar la acupuntura a su sistema de salud.

Ese filtro descartó todas las dolencias excepto dos, el dolor de espalda y el dolor de rodilla (dictamen del Comité Federal responsable de la sanidad pública alemana). Los resfriados, la amigdalitis, las cataratas y todo lo demás quedaba fuera del sistema público.

¿Por qué aceptaron incluir la acupuntura para la espalda y la rodilla? Porque el resultado de clavar agujas prácticamente doblaba el beneficio del tratamiento convencional con fisioterapia y analgésicos.

Pero, de nuevo, había un ligero problema del que advertían los propios estudios: "La efectividad de la acupuntura, tanto la real como la falsa, fue cerca del doble de la terapia convencional".

Resultados de uno de los estudios alemanes publicados en 2006

Resultados de uno de los estudios alemanes publicados en 2006

¿Lo ven, verdad? El dolor de los pacientes quedaba aliviado con un coste mucho menor para el sistema, tanto si se les pinchaba de verdad como si se utilizaban agujas falsas o bien se pinchaba en puntos elegidos al azar.

Como se aprecia en una de las tablas publicadas en 2006 (aquí la izquierda), la percepción subjetiva de dolor decrece cuando el paciente ha recibido acupuntura, pero la diferencia entre las agujas reales y las falsas es marginal, y puede ser explicada por la imposibilidad de "cegar a los médicos" -que no sepan si están aplicando el tratamiento a prueba o el placebo-, la dificultad de lograr que las agujas retráctiles provoquen la misma sensación que las de verdad y las endorfinas extra que provoca un pinchazo real -un efecto que se puede lograr con dando un mordisco a una magdalena de chocolate, por ejemplo-.

En los últimos diez años, la organización británica Cochrane ha producido decenas de revisiones sistemáticas de estudios clínicos sobre la acupuntura en las que solo se tiene en cuenta aquellos exámenes con ciertas garantías de rigurosidad. Un resultado se repite continuamente: no hay evidencia de que las agujas tengan efectos más allá del placebo.  En su página web pueden repasar todos esos exámenes.

Incluso las pocas dolencias para las que aún quedaban dudas después de las evaluaciones en Alemania han quedado entredicho pocos años después. Aquí encontrarán un estudio estadounidense de 2009 con 639 pacientes que concluye que clavar agujas ayuda efectivamente a aliviar el dolor de espalda, pero que no importa dónde se claven, ni a qué profundidad. De nuevo, el efecto placebo calma el dolor de los pacientes que confían en el tratamiento.

También en 2009, el British Medical Journal publicó un completo meta-análisis de trece estudios para evaluar la efectividad de la acupuntura en diversos tipos de dolor. Sus conclusiones son que los efectos de la acupuntura "no se pueden diferenciar claramente" de los de un placebo. "No está claro si clavar agujas en puntos de acupuntura, o en cualquier punto, reduce el dolor con independencia del impacto psicológico que tiene el ritual de este tratamiento".

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©UW-Madison University Communications 608/262-0067
Photo by: Jeff Miller

Este otro meta-análisis, de 2012, que involucra más de 17.000 pacientes y 29 estudios individuales, concluye que existe una variación perceptible entre la acupuntura real y la acupuntura falsa, pero que "esas diferencias son relativamente modestas, lo que sugiere que hay otros factores adicionales, además de los efectos específicos de clavar las agujas, que contribuyen de forma importante a los efectos terapéuticos de la acupuntura".

CONCLUSIÓN

La acupuntura mejora la percepción del dolor en algunos pacientes gracias al efecto placebo. La fe en las leyendas milenarias que rodean a la disciplina y una puesta en escena convincente por parte de un naturópata con bata blanca son los únicos mecanismos curativos que pone en marcha la acupuntura.

¿Es legítimo que los médicos continúen utilizando un tratamiento falso? Quizás alguien piense que mantener el engaño es legítimo si un paciente se siente mejor después de recibir unos pinchazos. Si es su caso, no comparta este artículo, guarde el secreto para que la acupuntura no pierda su poder mágico. Si, por el contrario, siente cierta incomodidad ante un médico que cree que la energía imaginaria del chi recorre su cuerpo a través de meridianos ficticios, aquí le dejo una guía rápida para llevar la contraria en la oficina sobre la acupuntura que quizás le resulte útil.